Dr. Alessio Redaelli

Via Di Vittorio 24 20070 DRESANO

Modulo di consenso informato per l’impianto di Ac Polilattico (Sculptra)

Il/la sottoscritto/a_____________________________________ di anni______
residente a________________________ in Via____________________________
Tel.____________________

in vista dell’atto medico-terapeutico sopra indicato conferma di essere stato/a esaurientemente informato/a sulla natura e sugli effetti conosciuti dell’intervento medico richiesto e di seguito descritto.
Il consenso è personale e non delegabile ai familiari (se non per minori o soggetti a tutela)

L ’acido polilattico è il polimero dell’acido lattico, viene prodotto per sintesi chimica e ha una totale biodegradabilità e biocompatibilità se iniettato nei tessuti umani.

Tale sostanza è esente dal rischio di reazioni di tipo allergico (come risulta da un’ampia letteratura a livello mondiale). Con l’acido polilattico è possibile ridurre la profondità delle rughe ed aumentare i volumi sottocutanei.

L’effetto immediato è quello di un riempimento dovuto alla quantità di liquido iniettata con la quale si è diluito il principio attivo: è fondamentale capire ed essere ben informati sulla transitorietà di questo risultato onde evitare insoddisfazione. Il vero risultato compare , infatti, tardivamente nel corso delle prime 3 - 4 sedute (ovvero circa 2 - 3 mesi) e raggiungerà la massima evidenza clinica anche a distanza di svariati mesi dal primo impianto. Questo tempo è necessario affinchè il polilattico svolga la sua azione di stimolo della produzione di neocollagene.

Nei 2-3 giorni successivi il trattamento, sarà opportuno evitare l’esposizione a temperature troppo calde o troppo fredde e massaggiare la zona di impianto mattina e sera per 10 minuti circa.

La durata della correzione è variabile in base alla frequenza con cui viene sollecitata la zona sede dell’impianto; tendenzialmente il risultato è massimo da 6-8 sino a 12-14 mesi dopo il primo impianto, ma può differire molto da paziente a paziente.

L’impianto di ac. polilattico non è particolarmente doloroso. Si utilizza una crema anestetica mezz’ora prima del trattamento. A volte può rendersi necessaria una anestesia iniettiva.

In letteratura sono riferite rarissime reazioni infiammatorie ed infettive, e raramente la comparsa di noduli sottocutanei di lunga durata.

Possono rendersi necessarie sedute di ritocco anche a breve distanza di tempo.

Le procedure ed i mezzi utilizzati sono quelli che allo stato attuale vengono riconosciuti i più idonei da un punto di vista medico-scientifico.

Dichiaro comunque di non essere in gravidanza e di essere allergica alle seguenti sostanze:

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e di aver già eseguito le seguenti terapie estetiche:

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Autorizzo la gestione dei dati anche iconografici.

Preso atto della situazione illustrata, accetto le procedure mediche proposte

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