Dr. Alessio Redaelli
Via Di Vittorio 24 20070 DRESANO
Modulo di consenso informato RIVITALIZZAZIONE
Il/la sottoscritto/a_____________________________________
di anni______
residente a________________________
in Via____________________________
Tel.____________________
in vista dell’atto medico-terapeutico sopra indicato
conferma di essere stato/a esaurientemente informato/a
sulla natura e sugli effetti conosciuti dell’intervento
medico richiesto e di seguito descritto.
Il consenso è personale e non delegabile ai
familiari (se non per minori o soggetti a tutela).
LA
RIVITALIZZAZIONE del viso, collo decolletè e
mani consiste nell’iniezione di particolari
sostanze come amminoacidi, ac. Nucleici, vitamine,
sostanze antiossidanti ed ac. Ialuronico puro biointerattivo
(che è un polisaccaride naturale presente
in tutti gli organismi viventi). Tutte le sostanze
del coktail, a differenza del collagene, sono esenti
dal rischio di reazioni di tipo allergico (come risulta
da un’ampia letteratura a livello mondiale).
Serve per ringiovanire, rivitalizzare e nutrire
il derma ed il sottocute donando luminosità e
turgore.
Nella fase successiva l’impianto, per alcuni
giorni e raramente, si riscontra gonfiore ed arrossamento
della parte trattata che di norma regredisce spontaneamente
senza nessuna altra complicanza; raramente si possono
formare dei piccoli ematomi.
Nei 2-3 giorni successivi il trattamento, sarà opportuno
evitare l’esposizione a temperature troppo
calde o troppo fredde.
Ho capito che saranno necessarie più sedute
e che il trattamento andrà ripetuto negli
anni.
L’impianto di ac. jaluronico non è particolarmente
doloroso. Si utilizza una crema anestetica mezz’ora
prima del trattamento. A volte può rendersi
necessaria una anestesia iniettiva.
In letteratura sono riferite rarissime reazioni
infiammatorie ed infettive. Possono rendersi necessarie
sedute di ritocco anche a breve distanza di tempo.
Le procedure ed i mezzi utilizzati sono quelli
che allo stato attuale vengono riconosciuti i più idonei
da un punto di vista medico-scientifico.
Dichiaro comunque di essere allergica alle seguenti
sostanze:
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e di aver già eseguito le seguenti terapie
estetiche:
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Preso atto della situazione illustrata, accetto le
procedure mediche proposte
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| Firma del paziente |
Firma del medico |
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Stampa il consenso 
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