Dr. Alessio Redaelli

Via Di Vittorio 24 20070 DRESANO

Modulo di consenso informato per l’impianto di collagene

Il/la sottoscritto/a_____________________________________ di anni______
residente a________________________ in Via____________________________
Tel.____________________

in vista dell’atto medico-terapeutico sopra indicato conferma di essere stato/a esaurientemente informato/a sulla natura e sugli effetti conosciuti dell’intervento medico richiesto e di seguito descritto.
Il consenso è personale e non delegabile ai familiari (se non per minori o soggetti a tutela)

Il collagene per uso cosmetico iniettivo può essere di derivazione bovina, umana o porcina.
Dichiaro di averne compreso le differenze e che oggi sarò trattata con:...................................

Gli ultimi collagene messi in commercio non necessitano più di prove allergiche.
Con questo materiale è possibile ridurre la profondità delle rughe ed aumentare i volumi sottocutanei. Si può anche aumentare il contorno, il volume e la carnosità delle labbra.
Nella fase successiva l’impianto, per alcuni giorni e raramente, si riscontra gonfiore ed arrossamento della parte trattata che di norma regredisce spontaneamente senza nessuna altra complicanza; raramente si possono formare dei piccoli ematomi.

Nei 2-3 giorni successivi il trattamento, sarà opportuno evitare l’esposizione a temperature troppo calde o troppo fredde.

La durata della correzione è variabile in base alla frequenza con cui viene sollecitata la zona sede dell’impianto; in media possiamo considerare un tempo variabile dai 3 mesi ad 1 aa con i collagene di ultima generazione, ma può essere anche molto meno o di più,ed in ogni caso è variabile da paziente a paziente.
L’impianto di collagene non è particolarmente doloroso. Si utilizza una crema anestetica mezz’ora prima del trattamento. A volte può rendersi necessaria una anestesia iniettiva.

In letteratura sono riferite rarissime reazioni infiammatorie ed infettive. Possono rendersi necessarie sedute di ritocco anche a breve distanza di tempo.
E' possobile la formazione di ematomi. Le procedure ed i mezzi utilizzati sono quelli che allo stato attuale vengono riconosciuti i più idonei da un punto di vista medico-scientifico.

Dichiaro comunque di non essere in gravidanza e di essere allergica alle seguenti sostanze:

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e di aver già eseguito le seguenti terapie estetiche:

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Ho eseguito un test allergico che è risultato:.................................2' test:.............................
Autorizzo la gestione dei miei dati anche iconografici, anche per pubblicazioni scientifiche.
Preso atto della situazione illustrata, accetto le procedure mediche proposte

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