Dr.Redaelli Alessio Tel 02 98491655 e-mail: mail@docredaelli.com
Modulo di consenso informato per l’impianto di collagene porcino (Evolence)
Il/la sottoscritto/a_____________________________________ di anni______
residente a____________ in Via________________________Tel.____________________
in vista dell’atto medico-terapeutico sopra indicato conferma di essere stato/a esaurientemente informato/a sulla natura e sugli effetti conosciuti dell’intervento medico richiesto e di seguito descritto.
Il consenso è personale e non delegabile ai familiari (se non per minori o soggetti a tutela).
Il collagene che si usa in questo trattamento è di origine porcina. Gli ultimi materiali derivati dal trattamento del collagene suino è risultato essere assai bene tollerato dal corpo umano per la grande affinità di questi tessuti con il collagene umano: infatti non necessitano di prove allergiche.
Con questo materiale è possibile ridurre la profondità delle rughe ed aumentare i volumi sottocutanei. Si può anche aumentare il contorno, il volume e la carnosità delle labbra.
Nella fase successiva l’impianto, per alcuni giorni e raramente, si riscontra gonfiore ed arrossamento della parte trattata che di norma regredisce spontaneamente senza nessuna altra complicanza; raramente si possono formare dei piccoli ematomi.
Nei 2-3 giorni successivi il trattamento, sarà opportuno evitare l’esposizione a temperature troppo calde o troppo fredde.
La durata della correzione è variabile in base alla frequenza con cui viene sollecitata la zona sede dell’impianto; in media possiamo considerare un tempo variabile dai 4-5 mesi ad 1 aa, ma può essere anche molto meno o di più, ed in ogni caso è variabile da paziente a paziente.
L’impianto di collagene non è particolarmente doloroso. Si utilizza una crema anestetica mezz’ora prima del trattamento. A volte può rendersi necessaria una anestesia iniettiva.
In letteratura sono riferite rarissime reazioni infiammatorie ed infettive. Possono rendersi necessarie sedute di ritocco anche a breve distanza di tempo.
E' possibile la formazione di ematomi.
Le procedure ed i mezzi utilizzati sono quelli che allo stato attuale vengono riconosciuti i più idonei da un punto di vista medico-scientifico.
Dichiaro comunque di non essere in gravidanza e di essere allergica alle seguenti sostanze:...……… e di aver già eseguito le seguenti terapie estetiche:……………………………………………………
Autorizzo la gestione dei miei dati anche iconografici per usi scientifici e per pubblicazioni medico scientifiche.
Preso atto della situazione illustrata, dichiaro di aver fatto tutte le domande che ritenevo necessarie ed accetto le procedure mediche proposte.
Data:
Firma del Paziente Firma del medico
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