Dr. Alessio Redaelli

Via Di Vittorio 24 20070 DRESANO

Modulo di consenso informato per il peeling con SOLUZIONE DI JESSNER

Il/la sottoscritto/a_____________________________________ di anni______
residente a________________________ in Via____________________________
Tel.____________________

in vista dell’atto medico-terapeutico sopra indicato conferma di essere stato/a esaurientemente informato/a sulla natura e sugli effetti conosciuti dell’intervento medico richiesto e di seguito descritto.
Il consenso è personale e non delegabile ai familiari (se non per minori o soggetti a tutela).

L'acido glicolico fa parte della famiglia degli alfaidrossiacidi. La sua azione è quella di esfoliare le cellule dello strato corneo (superficiale) della pelle senza oltrepassare l’epidermide e senza quindi raggiungere il derma. E’ indicato nei casi di fotoinvecchiamento della pelle Viene usato a concentrazioni sino al 70%.
Una settimana prima del peeling si dovranno evitare: elettrolisi, cerette, depilatori, maschere, colorazioni, permanenti, isotreonina (Roaccutan), spugne esfolianti.
Il giorno del trattamento il viso dovrà essere totalmente pulito evitando make-up, profumo , rasatura e dopobarba.

Il trattamento con acido glicolico avviene in 2 tempi:

1. Peeling a base di acido glicolico e sua neutralizzazione.
2. Post-peeling domiciliare con crema idratante lenitiva , depigmentante e protezione solare totale fino al successivo trattamento...E’ assolutamente vietata l’esposizione al sole o a lampade abbronzanti per tutto il periodo del trattamento.
3. La pelle a volte potrà assumere una colorazione bruna. Ma più frequentemente si avrà una delicata desquamazione forforacea.

Il rispetto delle procedure è essenziale per la buona riuscita del peeling.

Possibili inconvenienti e complicanze: è possibile la comparsa di iperpigmentazioni, di ipopigmentazioni, di infezioni della cute, di cicatrici.
Può verificarsi un edema di norma transitorio.

Controindicazione assoluta : ALLERGIA AL prodotto o ai peelings. Malattie dermatologiche acute in atto.

Le procedure ed i mezzi utilizzati sono quelli che allo stato attuale vengono riconosciuti i più idonei da un punto di vista medico-scientifico.

Dichiaro comunque di non essere in gravidanza e di essere allergica alle seguenti sostanze:

………………………………………………………………………………………………………

e di aver già eseguito le seguenti terapie estetiche:

………………………………………………………………………………………………………
Autorizzo la gestione di miei dati anche iconografici.

Preso atto della situazione illustrata, accetto le procedure mediche proposte