Dr. Alessio Redaelli

Via Di Vittorio 24 20070 DRESANO

Modulo di consenso informato per Scleroterapia per varici e Capillari (teleangectasie)

Il/la sottoscritto/a_____________________________________ di anni______
residente a________________________ in Via____________________________
Tel.____________________e-mail______________________

in vista dell’atto medico-terapeutico sopra indicato conferma di essere stato/a esaurientemente informato/a sulla natura e sugli effetti conosciuti dell’intervento medico richiesto e di seguito descritto.
Il consenso è personale e non delegabile ai familiari (se non per minori o soggetti a tutela)

La scleroterapia è una tecnica che permette la chiusura di capillari o vene mediante l'irritazione controllata, da un punto di vista medico, dell'endotelio provocandone la chiusura.
Per i capillari, normalmente, vengono posti piccoli cerottini, mentre le vene più grosse sono di solito fasciate per permetterne una migliore sclerosi (chiusura).

E' molto importante portare una calza elastica durante tutto il trattamento.

E' altresì importante camminare, e il riposo, normalmente non è richiesto.

E' possibile la formazione di ematomi, infiammazioni, piccole ferite cutanee dovute al liquido sclerosante ma anche ad allergia.

Indicazioni:

Vene varicose
Capillari

Controindicazioni:

Allergia al prodotto
Flebiti in atto (da valutare dal medico)

Dichiaro di avere le seguenti malattie e di aver sofferto dei seguenti disturbi

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Nei 2-3 giorni successivi il trattamento, sarà opportuno evitare l’esposizione a temperature troppo calde o troppo fredde.
E' vietato esporsi al sole intenso per 1 mese.
Non bisogna irritare la pelle per 1 mese almeno (peeling, dermoabrasioni, trattamenti irritanti in genere e qualsiasi trattaneto nelle zone esposte deve essere autorizzato dal medico).

Possibili problemi: piccole cicatrici, piccole crosticine, ustioni, iperpigmentazioni, ipopigmentazioni, alcuni pazienti possono non rispondere totalmente al trattamento o avere risultati modesti.

Sono di norma necessarie più sedute di solito settimanali, e nel tempo sono necessarie sedute di mantenimento.
I risultati non sono definitivi ma servono unicamente a ridurre il problema presente. Le sclerosanti non servono ad eliminare la propria predisposizione, e nel tempo immancabilmente altri capillari o vene tornano. Per questo si eseguono sedute di ritocco.

Le procedure ed i mezzi utilizzati sono quelli che allo stato attuale vengono riconosciuti i più idonei da un punto di vista medico-scientifico.

Dichiaro comunque di non essere in gravidanza e di essere allergica alle seguenti sostanze:

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e di aver già eseguito le seguenti terapie estetiche:

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Autorizzo la gestione dei dati anche per uso iconografico.

Confermo di aver letto e aver compreso quanto sopra

Confermo di aver avuto la possibilità di porre tutte le domande che ritenevo necessarie.

Preso atto della situazione illustrata, accetto le procedure mediche proposte

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