Introduzione:

Le varici degli arti inferiori sono una patologia conosciuta sin dall’antichità e da sempre oggetto di attenzione e cura.
Nell’antico Egitto la flebologia era già molto progredita. In seguito Esculapio, figlio del Re di Tessaglia, nonché il grandissimo Ippocrate, non a torto definito Padre della Medicina, si erano occupati di malattie varicose. In particolare Ippocrate, nel suo Corpus Ippocraticum, aveva previsto una sezione intera dedicata alla malattia varicosa!
Ma anche techiche chirurgiche assai moderne, come ad esempio la flebectomia ambulatoriale, era stata descritta come tecnica chirurgica.
Aulo Cornelio Celso descrisse nella sua opera Artes l’operazione sulle varici: incisione della pelle, isolamento della vena, sollevamento mediante un uncino, ed infine legatura della vena trattata. Altre volte la vena veniva cauterizzata.
La tecnica non ebbe successo soprattutto per la mancanza di anestesia.
Il famoso condottiero Caio Mario, affetto da una forma discretamente grave di varici bilaterali degli arti inferiori, si era convinto ad essere sottoposto a questo intervento chirurgico.
Sopportò impassibile l’intervento sul primo arto ma, arrivata l’ora di trattare il secondo disse che il risultato non valeva tanto dolore!
Galeno invece nel primo secolo dopo Cristo era solito affrontare il problema delle varici strappandole con uncini e poi trattando le ulcere con buon vino!
Vedete quindi che questo problema è stato da sempre oggetto di attenzione.
Ma dalla fine dell’Ottocento in poi, con il celebre Dottor Trendelemburg ha inizio probabilmente la flebologia moderna sia per quanto riguarda la chirurgia sia per le tecniche accessorie, come la scleroterapia, sino all’avvento, negli ultimi anni del Laser endovascolare che permette risultati assai buoni e durevoli a fronte di un impegno chirurgico veramente quasi nullo.

Da cosa dipende l’apparire delle varici?

L’Organizzazione mondiale della sanità ci da una definizione di varici molto accurata: “dilatazioni sacculari delle vene che spesso assumono andamento tortuoso”.
Le più famose sono quelle degli arti inferiori e quelle del plesso emorroidario, le cosiddette emorroidi.
Le cause che possono portare all’apparire delle varici sono molteplici: la familiarità, il sesso, l’età, alcuni mestieri possono essere concause ma nelle varici primitive non è possibile riconoscere una vera ed unica causa eziologica.
Le varici secondarie al contrario riconoscono una causa scatenante: ad esempio una flebotrombosi, una chiusura del circolo profondo.
Così alcune vene superficiali si dilatano, diventano più tortuose, gonfie durante la stazione eretta per la maggior pressione al loro interno.
Dilatandosi, le valvole al loro interno, non riescono più a lavorare correttamente aumentando ulteriormente il reflusso venoso ed aggravando nel tempo la patologia.

Fig. 1: Vena normale

Il circolo vizioso si è instaurato provocando quell’insieme di sintomi e segni noti col nome di Sindrome Varicosa.
Modesto sfiancamento venoso
Grave varicosità
Le vene che maggiormente sono interessate dal processo varicoso sono le safene, interne ed esterne.
Ma anche tutti i loro collaterali e le cosiddette perforanti possono essere ammalate.
Cosa serve realmente per fare una diagnosi e per impostare poi il trattamento??


L’anamnesi, e l’esame clinico restano di importanza fondamentale per fare la diagnosi e per porre l’indicazione ad un eventuale trattamento.

Se il chirurgo vascolare decide che è indicato un trattamento chirurgico, allora può essere di valido ausilio un ecocolordoppler venoso degli arti inferiori.
Questo esame basato sulla tecnologia ad ultrasuoni permette di confermare l’indicazione all’intervento chirurgico e permette inoltre al chirurgo di fare una mappa delle varici.
Personalmente ritengo che il chirurgo che opera dovrebbe sempre eseguire personalmente l’esame preliminare all’intervento… o, perlomeno, dovrebbe disporre di un assistente che conosce molto bene e con il quale è in contatto stretto.

Fig 2: Ostio safeno femorale all’esame ecocolordoppler

È nato così il mappaggio delle varici che ormai precede sempre qualsiasi intervento sulle vene degli arti inferiori. Tramite l’ecodoppler si segnano con un pennarello tutte le vene da trattare, capendo con precisione tutti i reflussi e comprendendo intimamente dove eventualmente fare i tagli durante l’intervento od anche prima della scleroterapia. È ormai divenuto un esame eseguito praticamente sempre prima di qualsiasi intervento sulle vene degli arti inferiori.

Questo esame ha inoltre permesso di diagnosticare numerosi casi in cui la safena non è malata e non va quindi asportata o nei quali è malata solo per un breve tratto, casi nei quali viene eseguito il cosiddetto stripping corto.

La flebografia, è un esame ormai eseguito solamente in alcuni selezionati casi.

Per esempio per varici recidive, o varici particolari in cui vi sia un dubbio diagnostico, o nei casi in cui vi possano essere dubbi di trovarsi di fronte ad un caso di varici secondarie.

Quale trattamento è più indicato in caso di varici degli arti inferiori?
A questo proposito mi preme dire che, anche se ogni paziente è comunque un caso particolare e soggetto ad una terapia assolutamente personalizzata, le indicazioni generali rispettano canoni ben determinati.
Personalmente avvio sempre all’intervento chirurgico i casi di varici della grande safena con un reflusso dell’ostio safeno femorale conclamato e con una incontinenza della grande safena lungo il suo decorso.
Leggendo il responso del vostro ecocolordoppler preintervento, potete da soli cogliere in linea di massima l’indicazione all’intervento.

Fig 3: Varici della grande safena avviate all’intervento chirurgico

Nel caso invece di vene varicose di grosso calibro, ma in assenza di un reflusso safeno-femorale, e con una safena sana (caso che accade assai frequentemente) il trattamento dipende dai casi: si può pensare ad un intervento chirurgico in anestesia locale, tipo la flebectomia ambulatoriale, ma a volte può essere indicata anche una terapia sclerosante.

Tale terapia è indicata per vene anche di grosso calibro, quando non vi siano reflussi che causano una notevole ipertensione locale, soprattutto con la nuova metodica che sfrutta la scleromousse.

Altre volte, vi sono particolari motivi che controindicano qualsiasi terapia invasiva.

Pazienti troppo anziani, con complicanze generali, cardiopatici, nefropatici gravi o con complicanze locali gravi possono giovare di trattamenti conservativi.
Questo non vuol dire che il paziente deve essere abbandonato a se stesso: si devono attuare tutti i presidi per ridurre al minimo le complicanze.

Questi sono essenzialmente:

Per quale motivo devo trattare una patologia che essenzialmente oggi non mi crea disturbi?
Perché, molto probabilmente, se non faccio nulla, avrò delle complicanze che mi creeranno grossi problemi un domani.

Di varici non si muore di certo, ma nel tempo i nodi verranno sicuramente al pettine:

Le ulcere varicose fortunatamente si vedevano con frequenza sino a qualche anno fa.
Oggi la maggior conoscenza e la prevenzione permettono di arrivare a questi limiti solo in casi molto rari.

Fig. 4: una grave ulcera flebostatica.

Le novità:
Gli ultimi anni, per tutta la medicina, sono stati forieri di grandi miglioramenti e questo soprattutto nella medicina “idraulica”.
A questo proposito possiamo ricordare i miglioramenti meravigliosi raggiunti nella terapia delle sindromi coronariche.

Anche nella flebologia vi sono stati grandissimi passi avanti:

Mediante questa tecnica è possibile sclerosare, vene di grosso calibro con dosaggi molto ridotti, con una efficacia impensabile sino a qualche tempo fa e con effetti collaterali veramente bassissimi.

Questa metodica chirurgica permette di trattare alcuni casi di varici delle grandi safene in modo assolutamente ambulatoriale, in anestesia locale e con un recupero delle normali attività veramente precocissimo.
In quanto tempo posso tornare alle mie normali occupazioni dopo un intervento di safenectomia?
Si tratta sempre di un intervento chirurgico: tendenzialmente una decina di giorni sono sufficienti per un recupero praticamente totale.
Le complicanze sono sempre possibili, una ferita che fa fatica a guarire, un dolore locale che fatica a risolversi, un ematoma doloroso…ma l’intervento viene fatto, a mio parere, soprattutto per prevenire complicanze nel tempo e per questo vale la pena di sopportare anche qualche piccolo guaio momentaneo.

Nella mia esperienza complicanze maggiori sono rarissime.

Conclusioni:
Come avete visto le possibilità terapeutiche esistono: il consiglio che mi sento di dare a tutti i pazienti affetti da varici è prima di tutto di non ascoltare i consigli di persone non esperte del campo (amici, parrucchieri, panettieri, taxisti… espertissimi nel loro campo ma non nelle varici!).
Rivolgersi al proprio medico di fiducia è il primo passo per avere consigli di massima.
Se poi il vostro medico decide di approfondire l’iter diagnostico, allora rivolgetevi ad un bravo specialista che saprà consigliarvi per il meglio.