La proloterapia: come curare tendini malati!

a cura di Luciano Bassani, Medico Fisiatra.

La proloterapia è una  metodica infiltrativa dei tendini e dei legamenti danneggiati  a seguito di eventi  degenerativi o traumatici che ha lo scopo di creare una guarigione di queste strutture offese.

Poiché il dolore benigno di cui si lamentano  migliaia di persone è erroneamente attribuito solo  ad una degenerazione delle ossa e delle cartilagini( artrosi),mentre in realtà la  sua origine va attribuita ad un’alterazione di capsule,tendini e legamenti, da questo  si comprende l’interesse della proloterapia che agisce specificamente su queste strutture anatomiche.
 La proloterapia  basa il suo meccanismo d’azione sull’attivazione di un processo riparativo a carico di strutture capsulo-tendino-legamentose lesionate   che l’organismo dassolo non è stato in grado di riparare; uno stiramento di un legamento o la distrazione di un tendine divengono  causa di dolore cronico quando si verifica una   loro incompleta guarigione  .

Una siffatta situazione definita “insufficienza del tessuto connettivo”è caratterizzata da una struttura troppo debole  che sotto carico  invia dei segnali al sistema nervoso centrale che li elabora  e li trasforma in sensazioni dolorose.
 La  proloterapia si avvale di farmaci in soluzione che vengono infiltrati nella zona di inserzione ossea dei tendini e dei legamenti  e che, provocando in una prima fase  una reazione infiammatoria localizzata, stimolano successivamente la riparazione e la tensione dei tessuti danneggiati .
Il termine proloterapia fu per primo utilizzato da George Hackett nel 1950 che la definì “la riabilitazione di una struttura incompetente tramite la generazione di un nuovo tessuto cellulare”.
Il prefisso prolo sta per proliferare.
Il presupposto della proloterapia è che i dolori benigni della colonna e delle articolazioni provengono in genere da un alterazione dei legamenti e dei tendini che, se stirati  per motivi traumatici o degenerativi, non tendono naturalmente a rigenerarsi, provocando l’insorgenza di dolore  cronico.
In ogni episodio traumatico , ma anche per il persistere di situazioni di anomala  funzione per  difetti di postura, a causa degli stress ripetuti su tendini e sui legamenti  si instaurano  situazioni dolorose auto-mantenute che non tendono a migliorare ma  bensì a cronicizzarsi.

DISTORSIONE

Una importante distorsione legamentaria, per esempio una distorsione di una caviglia o di un ginocchio, comportano un danno cellulare che a sua volta  in situazioni normali  innesca  una  cascata infiammatoria  seguita da proliferazione e migrazione  di fibroblasti nelle prime 48 ore la cui funzione è quella di depositare nuovo tessuto sulla struttura lesa.
Questo tessuto, chiamato collagene, viene depositato sotto forma  di procollagene e matura successivamente da procollagene a collagene nelle otto settimane successive al trauma.
Nella fase di maturazione l’acqua viene persa  causando  costrizione e tensione del tendine o del legamento  con un conseguente   rinforzo della struttura stessa .
Se la lassità o il deficit di forza contrattile non sono recuparate  ne risulta un dolore cronico.
In una situazione di insufficienza connettivale  ogni singolo trauma è incapace  di provocare uno stimolo proliferante  cosicchè  anche  un piccolo insulto è in grado di accumulare danno nel punto di inizio del dolore cronico..
Se non si instaura dunque  una corretta reazione proliferante si determina uno stato di  insufficienza tendino-legamentosa responsabile del dolore cronico articolare.

Come agisce la proloterapia

La terapia consiste nella infiltrazione di agenti proliferanti  direttamente nel legamento stirato in corrispondenza della sua zona  di inserzione ossea con lo scopo di attivare o riattivare    una sequenza riparativa  abortita prematuramente o mai iniziata.
Eseguendo una serie di infiltrazioni ripetute, il medico  può osservare la comparsa di una immediata e localizzata infiammazione che diminuisce progressivamente nei giorni successivi.
E’ importante che in queste prime fasi di reazione localizzata i pazienti non prendano anti-infiammatori che andrebbero a ridurre o a neutralizzare l’azione della proloterapia.
Dopo un periodo  di qualche settimana  o mesi il dolore lamentato dal paziente recede  e il medico può osservare un irrobustimento della struttura offesa   con conseguente  miglioramento della funzione articolare sottostante.
La proloterapia  viene comunemente eseguita  iniettando nelle strutture lese del destrosio in alte concentrazioni o altre sostanze che stimolano una reazione nella struttura stessa che, passando attraverso una fase infiammatoria, tende a rinforzarsi.
  I pazienti con lassità clinica in genere presentano dolore rachideo o a carico delle articolazioni periferiche associato a scricchiolii, schioccamenti, rigidità con riduzione della mobilità. Talora essi si lamentano di forme dolorose particolari che presentano la caratteristica di peggiorare a riposo e di migliorare col movimento.
Si tratta di una forma di dolore legamentario definita dagli inglesi “theatre syndrome” proprio per la sua caratteristica di obbligare i portatori di questo dolore ad alzarsi ripetutamento se seduti a lungo, per esempio al teatro, per alleviare il dolore aggravato dalla posizione assunta.
Il soggetto sofferente necessita spesso di automanipolazioni o massaggi  o manipolazioni  osteopatiche che gli forniscono dei benefici momentanei che lo obbligano con sempre maggiore frequenza a ricorrere a questi trattamenti perché di durata sempre minore.

SOSTANZE PROLIFERANTI UTILIZZATE IN PROLOTERAPIA

Una prima classe di proliferanti è caratterizzata da soluzioni definite irritanti o apteni. Tra queste il fenolo,il guaiacolo,l’acido tannico.
Queste sostanze  stimolano l’infiammazione e attivano un processo di guarigione a cascata mediante il richiamo di granulociti nella sede dell’iniezione.

Una seconda classe di proliferanti sono  gli agenti osmotici che agiscono  rimuovendo l’acqua dalle cellule.
Soluzioni più concentrate determinano un passaggio di  solvente  attraverso membrane permeabili  dalle soluzioni meno concentrate.
In questo caso la soluzione meno concentrata  è nelle cellule viventi  e la membrana permeabile è caratterizzata  dalle membrane cellulari stesse.
Tra le sostanze osmotiche  utilizzate troviamo il destrosio concentrato, la glicerina, o lo  zinco solfato.
Queste sostanze iniettate nei legamenti danno il via ad una reazione infiammazione localizzata caratterizzata da un richiamo di granulociti e macrofagi  attratti  nella sede di iniezione a cui   certamente seguiranno  i fibroblasti  con deposito di collagene.
Le soluzioni proliferanti variano nel loro meccanismo con cui causano infiammazione localizzata ma in generale  tutte agiscono causando un trauma tissutale localizzato o un infiammazione delle cellule.
Il  legamento ingrossato a seguito del processo infiammatorio creato dalla proloterapia  è più robusto, paradossalmente più teso per la contrazione che avviene col recente deposito di collagene.
Perché, ci si può chiedere, il trattamento proliferante è necessario se l’ infiammazione( conseguente al trauma iniziale) è naturalmente seguita da riparazione tissutale?
Forse perché la riparazione che segue al trauma  è incompleta o forse il moderno trattamento medico interferisce col processo di guarigione.
Studi  aperti in esiti di colpo di frusta, cefalea , dolore cervicale cronico, dolore lombare cronico, dolore a carico dell’articolazione temporo-mandibolare hanno dimostrato un miglioramento tra il 70% e 80%  mediante l’uso di destrosio o di altre sostanze proliferanti.

Indicazioni  della proloterapia:

Il collo e le estremità superiori  beneficiano della terapia proliferante, infatti molte patologie possono originare da queste sedi anatomiche:
cefalea, nucalgie, vertigini, disfagia, dolore brachiale, periartrite scapolo-omerale, epicondilalgia o epitroclealgia, dolore alle mani.
Un cenno particolare va fatto per il colpo di frusta o “whishplash” degli autori anglosassoni, patologia post-traumatica che pone sovente grossi problemi terapeutici al medico e al terapista.
Come è noto nel colpo di frusta si determina una violenta sollecitazione del rachide sul piano sagittale con conseguente trazione-distensione delle strutture capsulo-legamentose.
Poichè i legamenti sono scarsamente estensibili ne consegue dunque una lassità con progressiva instabilità articolare ed una situazione algica auto-mantenuta accresciuta in determinati movimenti  a causa della stimolazione dei meccanocettori  e degli algocettori.
La proloterapia grazie alla sua azione pro-infiammatoria localizzata, favorisce una deposizione di collagene sulle strutture legamentose che ritrovando la loro  normale tensione  danno  una stabilità all’articolazione  e annullano le afferenze nocicettive.
Utile risulta la proloterapia nei dolori dorsali cronici.
Buoni sono i risultati nel dolore  lombare cronico, nelle pseudo-sciatalgie che originano non da sofferenza discale ma dai legamenti del bacino, nelle patologie traumatiche o degenerative di anca, ginocchio e piede.
Utile la proloterapia nella distorsione tibio-tarsica che beneficia positivamente della proloterapia perché a seguito dell’evento traumatico, in genere a carico del legamento collaterale esterno, si determina una situazione algica che tende ad automantenersi per la cronica sofferenza delle strutture capsulo-legamentose venutasi a creare.
Il fisiatra deve affrontare dunque queste forme di lassità legamentosa  seguendo due fasi obbligate:

fase proliferativa
fase propriocettiva

- La fase proliferativa viene intrapresa nei postumi distorsivi con lo scopo preciso di ricreare una tensione capsulo-legamentosa indispensabile per ottenere una stabilità passiva dell’articolazione.

1. La fase propriocettiva che segue ha lo scopo di ricreare un’equilibrata funzione dei muscoli posturali antigravitazionari che sono garanti della stabilità articolare attiva.
2. Molto utile l’abbinamento della riprogrammazione posturale  essendoci spesso alla base delle patologie muscolo-scheletriche uno  squilibrio posturale.

           
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Dott.Luciano Bassani  - Fisiatra
lcbass@tin.it